نوع الترشيح

اسم ولي الأمر بالكامل

رقم بطاقة الهوية / جواز السفر

تاريخ الانتهاء

تاريخ الميلاد

السن

رقم هاتف ولي الأمر

عنوان ولي الأمر

البريد الإلكتروني لولي الأمر

نوع السرطان

تاريخ تشخيص الإصابة

السن عند التشخيص

السن عند آخر جرعة من العلاج

الحالة الصحية الحالية

يرجى إخبارنا بالمكان الذي خضع فيه للعلاج أو الذي لا يزال يخضع فيه للعلاج

أي مشاكل صحية أخرى بخلاف السرطان

يرجى إعلامنا بما لا يزيد عن 300 كلمة كيف أن ولي الأمر هذا قد اتبع نهجاً استباقيًا في دعم طفله المصاب بالسرطان؟

يرجى إعلامنا بما لا يزيد عن 300 كلمة كيف أن ولي الأمر هذا قدم دعماً غيرعادي لطفله المصاب بالسرطان؟

يرجى إعلامنا بما لا يزيد عن 300 كلمة كيف أن ولي الأمر هذا قد عمل بنشاط على رفع مستوى الوعي بسرطان الأطفال في المجتمع الذي يعيش فيه؟

يرجى إعلامنا بما لا يزيد عن 300 كلمة كيف أن ولي الأمر هذا قد مثّل نموذجاً ملهماً لغيره من أولياء الأمور ممن لديهم أطفال مصابون بالسرطان؟